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Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie)
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Medizinische Fragen
Welchem operativen Eingriff möchten Sie sich unterziehen?
bitte wählen
Magenballon
Magenband
Magenverkleinerung´
Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr?
Keine
folgend angegeben
Erläuterung
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Narkose (lokale Anästhesie, Vollnarkose)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose?
Keine
folgend angegeben
Erläuterung
Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer lokalen Anästhesie?
Keine
folgend angegeben
Erläuterung
Wie entwickeln sich ihre Narben nach einer Operation?
bitte wählen
eine dünne Narbenlinie (gute Heilung)
eine gefärbte Narbe (normaler Heilungsverlauf)
eine hervortretende Verwucherung auf dem Narbengewebe, auf der Haut oder ein anderes Aussehen der Narbe. (Keloidbildung / Wundheilstörungen)
Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt (Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Brust, Schwellungen der Beine, einen Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen Bluthochdruck behandelt?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Leiden Sie an Asthma?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Hatten Sie eine Lungentuberkulose oder Lungenentzündung?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
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Medizinische Fragen
Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes Mellitus (Diät, Tabletten, Insulin) behandelt?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Werden Sie wegen Schilddrüsenprobleme behandelt?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie eine Behandlung für Nierenerkrankungen (Infektionen, Nephrolithen - Nierensteine) durchgemacht?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Leiden Sie unter Prostata-Problemen?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen (Hepatitis, Mononukleose)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen (Thrombose, Embolien)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung (Epilepsie, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Lähmungen von Nerven, Zustand nach dem Schlaganfall, Borreliose oder Operation der Bandscheiben)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie Probleme mit Schlafen?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Stehen Sie zur Zeit unter Stress?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Werden Sie gegen Glaukom behandelt?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
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Medizinische Fragen
Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutung (nach einer Zahnextraktion, Nasenbluten, nach Verletzung)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Erhielten Sie jemals eine Bluttransfusion?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie jemals ein Screening für Krebserkrankungen durchgemacht? Männer: Prostata-Screening, Darmkrebs Frauen: Brust-Screening, Gebärmuttermundkrebs mit Abstrich, Darmkrebs
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie im letzten Jahr an Gewicht verloren? (Wenn ja, wie viel?)
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie Bestrahlungsbehandlungen durchgemacht?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Hatte jemand von in Ihrem Familienumfeld Komplikationen während oder nach einer Operation (z.B. unerklärlicher Tod)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Spüren Sie nach dem Kaffeetrinken Taubheitsgefühle rings um den Mund?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie lockere Zähne, einen abnehmbaren Zahnersatz oder Zahnbrücken?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z.B. nehmen Sie Schlaftabletten)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
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Medizinische Fragen
Wenn Sie gegenwärtig rauchen, wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?
Falls Sie mit Rauchen aufgehört haben - wann haben Sie aufgehört? (führen Sie Monat, Jahr oder beides an)
Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Einheiten trinken Sie pro Woche? (eine Einheit = ein halber Liter Bier oder ein kleines Weinglas, ein Schnapsglas)
Sind Sie schwanger oder versuchen Sie schwanger zu werden?
Nein
folgend angegeben
Anzahl der vorherigen Geburten.
Kaiserschnitt (Anzahl und Jahr):
Haben Sie schon hormonelle Medikamente eingenommen (Prednison, Triamcinolon, Cortison)?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Nehmen Sie Antikonzeptionsmedikamente ein?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Sind Sie gegen etwas allergisch?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Haben Sie unbehandelte medizinische Probleme?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Welche Art von Medikamenten verwenden Sie zurzeit?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
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Medizinische Fragen
Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie einen Psychologen und / oder Psychiater?
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie eine Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik:
Nein
folgend angegeben
Erläuterung
Wie viel Obst essen Sie täglich? in kg
Wie viel Gemüse essen Sie täglich? in kg
Wie oft essen Sie wöchentlich Fisch?
Wie oft essen Sie wöchentlich rotes Fleisch (Rind-, Lamm-, Schweinefleisch)?
Wie viele Gläser (250ml) Wasser trinken Sie täglich?
Treiben Sie regelmäßig Sport?
ja
nein
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Vielen Dank für die Zusendung. Nach einer Beurteilung des Fragebogens durch Prof. Fried werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Ihr Team von cosmetic-op
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