Adipos

Medizinischer Fragebogen (Gastroenterologie)

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Medizinische Fragen

Welchem operativen Eingriff möchten Sie sich unterziehen?

Welchen Operationseingriffen haben Sie sich in der Vergangenheit unterzogen und in welchem Jahr? Keine folgend angegeben

Erläuterung

Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Narkose (lokale Anästhesie, Vollnarkose)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer Vollnarkose? Keine folgend angegeben

Erläuterung

Gab es Komplikationen oder Nebenwirkungen bei einer lokalen Anästhesie? Keine folgend angegeben

Erläuterung

Wie entwickeln sich ihre Narben nach einer Operation?

Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen einer Herzerkrankung behandelt (Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Brust, Schwellungen der Beine, einen Herzinfarkt, Herzrhythmusstörung)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Wurden Sie früher oder werden Sie zurzeit wegen Bluthochdruck behandelt? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Leiden Sie an Asthma? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Hatten Sie eine Lungentuberkulose oder Lungenentzündung? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Medizinische Fragen

Wurden Sie früher oder werden zurzeit wegen Diabetes Mellitus (Diät, Tabletten, Insulin) behandelt? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Werden Sie wegen Schilddrüsenprobleme behandelt? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie eine Behandlung für Nierenerkrankungen (Infektionen, Nephrolithen - Nierensteine) durchgemacht? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Leiden Sie unter Prostata-Problemen? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Hatten Sie eine Behandlung für Lebererkrankungen (Hepatitis, Mononukleose)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Leiden Sie an Krampfadern, Venenentzündungen (Thrombose, Embolien)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Leiden Sie an einer neurologischen Erkrankung (Epilepsie, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Lähmungen von Nerven, Zustand nach dem Schlaganfall, Borreliose oder Operation der Bandscheiben)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie Probleme mit Schlafen? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Stehen Sie zur Zeit unter Stress? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Werden Sie gegen Glaukom behandelt? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Medizinische Fragen

Hatten Sie jemals eine verlängerte Blutung (nach einer Zahnextraktion, Nasenbluten, nach Verletzung)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Erhielten Sie jemals eine Bluttransfusion? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie jemals ein Screening für Krebserkrankungen durchgemacht? Männer: Prostata-Screening, Darmkrebs Frauen: Brust-Screening, Gebärmuttermundkrebs mit Abstrich, Darmkrebs Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie jemals eine Onkologiebehandlung durchgemacht? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie im letzten Jahr an Gewicht verloren? (Wenn ja, wie viel?) Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie Bestrahlungsbehandlungen durchgemacht? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Hatte jemand von in Ihrem Familienumfeld Komplikationen während oder nach einer Operation (z.B. unerklärlicher Tod)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Spüren Sie nach dem Kaffeetrinken Taubheitsgefühle rings um den Mund? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie lockere Zähne, einen abnehmbaren Zahnersatz oder Zahnbrücken? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Rauchen Sie, trinken Sie Alkohol oder haben Sie irgendwelche anderen relevanten Gewohnheiten (z.B. nehmen Sie Schlaftabletten)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Medizinische Fragen

Wenn Sie gegenwärtig rauchen, wie viele Zigaretten rauchen Sie pro Tag?

Falls Sie mit Rauchen aufgehört haben - wann haben Sie aufgehört? (führen Sie Monat, Jahr oder beides an)

Wenn Sie Alkohol trinken, wie viele Einheiten trinken Sie pro Woche? (eine Einheit = ein halber Liter Bier oder ein kleines Weinglas, ein Schnapsglas)

Sind Sie schwanger oder versuchen Sie schwanger zu werden? Nein folgend angegeben

Anzahl der vorherigen Geburten.

Kaiserschnitt (Anzahl und Jahr):

Haben Sie schon hormonelle Medikamente eingenommen (Prednison, Triamcinolon, Cortison)? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Nehmen Sie Antikonzeptionsmedikamente ein? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Sind Sie gegen etwas allergisch? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie eine Nahrungsmittelallergie? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Haben Sie unbehandelte medizinische Probleme? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Welche Art von Medikamenten verwenden Sie zurzeit? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Medizinische Fragen

Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie einen Psychologen und / oder Psychiater? Nein folgend angegeben

Erläuterung

Für Gewichtsverlustbehandlung: Besuchen Sie eine Hospitalisierung in einer psychiatrischen Klinik: Nein folgend angegeben

Erläuterung

Wie viel Obst essen Sie täglich? in kg

Wie viel Gemüse essen Sie täglich? in kg

Wie oft essen Sie wöchentlich Fisch?

Wie oft essen Sie wöchentlich rotes Fleisch (Rind-, Lamm-, Schweinefleisch)?

Wie viele Gläser (250ml) Wasser trinken Sie täglich?

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Vielen Dank für die Zusendung. Nach einer Beurteilung des Fragebogens durch Prof. Fried werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen. Ihr Team von cosmetic-op

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Samstag & Sonntag	13:00 - 19:00 Uhr